|
|
| Дополнительные риски: |
| Страхование водителя и пассажиров (НС): |
|
| Дополнительное оборудование: |
|
| |
| Информация об автомобиле: |
| Марка автомобиля: |
|
| Модель автомобиля: |
|
| Год выпуска: |
|
| Тип Кузова |
|
| Тип КПП |
|
| Тип салона |
|
| Расположение руля: |
|
| Установленные системы защиты: |
|
| |
| В какую сумму Вы оцениваете Ваш автомобиль: |
| на сегодняшний день руб. |
в новом состоянии руб. |
| Пробег: |
км |
| Мощность: |
л.с. |
| Объем двигателя: (только для иномарок) |
куб.см |
| |
| Прочая информация |
| Автомобиль приобретен в кредит: |
Нет Да |
| Оплата страховой премии: |
|
Если автомобиль кредитный, название банка: |
|
| Наименование страховой компании в которой Вы страховались ранее: |
|
| Срок страхования: |
|
| Наличие убытков по предыдущему договору: |
Нет Да
|
| |
| Информация о допущенных к управлению |
| Первый допущенный к управлению: |
|
| Второй допущенный к управлению: |
|
| |
| Контактная информация |
| ФИО контактного лица: |
|
| Город: |
|
| Контактные телефоны: |
|
| E-mail: |
|
| |
|
|
